健保の給付
保険給付一覧
当健保組合で行っている保険給付をご紹介します。
病気やけがをしたとき
「療養の給付」（家族療養費）
- ※（ ）内は被扶養者に対する給付
●こんなとき
健康保険で業務外の病気やけがの診療を受けたとき
●保険給付
70歳未満：医療費の7割（自己負担3割）
70～74歳（一般）：医療費の8割または9割（自己負担2割または1割）※1
70～74歳（現役並み所得者※2）：医療費の7割（自己負担3割）
- ※1：70～74歳の一般および低所得者の負担割合は、これまで特例により1割に据え置かれていましたが、平成26年4月1日以降に新たに70歳になる人から2割負担となりました。なお、平成26年3月31日までに70歳になっている人は、引き続き1割負担（第三者行為が原因の傷病については2割負担）に据え置かれます。
- ※2：現役並み所得者：標準報酬月額28万円以上で、年収ベースでは夫婦2人世帯520万円以上、単身世帯383万円以上の方
●手続き
自動払い（手続き不要）
｢入院時食事療養費」｢入院時生活療養費」（家族療養費）
- ※（ ）内は被扶養者に対する給付
●こんなとき
入院時生活療養費：入院時の食事代等を支払ったとき
入院時生活療養費：65歳以上で療養病床に入院したとき
●保険給付
入院時生活療養費：1日3食分まで1食につき550円を自己負担、それを超えた額を支給
- ※難病・小児慢性特定疾病患者は1食330円
入院時生活療養費：1日3食分まで1食につき550円と居住費として1日430円を自己負担、それを超えた額を支給
●手続き
自動払い（手続き不要）
｢療養費」（第二家族療養費）
- ※（ ）内は被扶養者に対する給付
●こんなとき
やむを得ない理由でマイナ保険証等を使わないで診療を受けたときや、治療用装具を購入したときにたてかえ払いをしたとき
●保険給付
たてかえ払いした後で健保組合に請求すれば一定基準の現金を支給
●手続き
請求払い（手続きが必要です。くわしくは下記リンクをご参照ください。）
｢移送費」（家族移送費）
- ※（ ）内は被扶養者に対する給付
●こんなとき
医師の指示で移送されたとき
●保険給付
基準内であればかかった費用の10割（要事前申請）
●手続き
請求払い（手続きが必要です。くわしくは下記リンクをご参照ください。）
- 参考リンク
｢訪問看護療養費」（家族訪問看護療養費）
- ※（ ）内は被扶養者に対する給付
●こんなとき
医師の指示に基づき訪問看護ステーションを利用したとき
●保険給付
70歳未満：定められた全費用の7割（自己負担3割）
70～74歳（一般）：定められた全費用の8割または9割（自己負担2割または1割）
70～74歳（現役並み所得者）：定められた全費用の7割（自己負担3割）
●手続き
自動払い（手続き不要）
｢高額療養費」（家族高額療養費）
- ※（ ）内は被扶養者に対する給付
●こんなとき
1ヵ月1件の医療費自己負担が、所得区分に応じ定められた自己負担限度額を超えたとき
●保険給付
1ヵ月、1件ごとの自己負担額は所得に応じた下記金額まで、それを超えた額を支給（世帯合算等の負担軽減措置もあり）
★70歳未満
| 区分 | 自己負担限度額 | ||
|---|---|---|---|
| 標準報酬月額 | 月額上限 | 年間上限 | |
| ア | 83万円以上 | 27万300円＋(医療費－90万1,000円)×1％ | 168万円 |
| イ | 53万～79万円 | 17万9,100円＋(医療費－59万7,000円)×1％ | 111万円 |
| ウ | 28万～50万円 | 8万5,800円＋(医療費－28万6,000円)×1％ | 53万円 |
| エ | 26万円以下 | 6万1,500円 | |
| オ | 低所得者 | 3万6,900円 | 29万円 |
- ※マイナ保険証を利用することにより、窓口負担が自己負担限度額の支払いで済むようになります。
| 区分 | 自己負担限度額 | |||
|---|---|---|---|---|
| 個人ごと（外来） | 世帯ごと | |||
| 月額上限 | 年間上限 | 月額上限 | 年間上限 | |
| 低所得者Ⅱ | 1万1,000円 | 9万6,000円 | 2万5,700円 [多数該当 2万4,600円] |
29万円 |
| 低所得者Ⅰ | 8,000円 | － | 1万5,700円 [多数該当なし] |
18万円 |
- 参考リンク
★70～74歳
| 区分 | 自己負担限度額 | |||
|---|---|---|---|---|
| 個人ごと （外来） |
世帯ごと （外来＋入院） |
|||
| 月額上限 | 年間上限 | |||
| 現役並み所得者 （負担割合3割） |
現役並みⅢ （標準報酬月額 83万円以上） |
27万300円＋(医療費－90万1,000円)×1％ [多数該当 14万100円] | 168万円 | |
| 現役並みⅡ （標準報酬月額 53万～79万円） |
17万9,100円＋(医療費－59万7,000円)×1％ [多数該当 9万3,000円] | 111万円 | ||
| 現役並みⅠ （標準報酬月額 28万～50万円） |
8万5,800円＋(医療費－28万6,000円)×1％ [多数該当 4万4,400円] | 53万円 | ||
| 一般 （負担割合2割） |
標準報酬月額 26万円以下 |
2万2,000円 <年間上限（前年8月～7月）> 21万6,000円 |
6万1,500円 [多数該当 4万4,400円] |
53万円 |
- ※ 低所得者（住民税非課税）の方は、限度額適用・標準負担額減額認定申請書の提出が必要になります。
- ※ 世帯収入の合計額が520万円未満（1人世帯の場合は383万円未満）の場合は、届け出により「一般」として扱われます。
- ※ 血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および慢性腎不全（人工透析）にかかったときは、1ヵ月10,000円（人工透析を要する70歳未満の標準報酬月額53万円以上は20,000円）
高額療養費の「年間上限」について
2026年8月から、高額療養費の自己負担限度額に新しく「年間上限」が設けられました。1年間（前年8月1日から7月31日で計算、初回の計算期間は2026年8月1日～2027年7月31日）にかかった自己負担の合計額が年間上限の金額を超えた場合、超えた金額が「高額療養費」として支給されます。
高額療養費制度には「多数該当」という仕組みがあります。これは直近12ヵ月に3回以上高額療養費に該当した場合、4回目以降の自己負担限度額を引き下げる制度です。
ただし、継続的に医療費がかかっていても各月では上限額に届かず、多数該当の対象にならない場合は医療費負担が大きくなってしまいます。このような方は、年間上限の新設により医療費負担が軽減されることになります。
●手続き
請求払い（手続きが必要です。くわしくは下記リンクをご参照ください。）
｢高額介護合算療養費」（高額介護合算療養費）
- ※（ ）内は被扶養者に対する給付
●こんなとき
1年間に医療と介護にかかった自己負担の合計額が、所得区分に応じ定められた自己負担限度額を超えたとき
●保険給付
医療保険と介護保険の自己負担額を合算して一定額を超えた額を支給
●手続き
請求払い（手続きが必要です。くわしくは下記リンクをご参照ください。）
- 参考リンク
病気で仕事を休んだとき
｢傷病手当金」
●こんなとき
業務外の病気やけがで4日以上仕事を休んで給与をもらえないとき
●保険給付
休業1日につき直近12ヵ月の標準報酬月額平均額の30分の1の3分の2を支給開始日から支給期間を通算して1年6ヵ月間内で支給
●こんなとき
業務外の病気やけがで4日以上仕事を休んで給与をもらえないとき
●手続き
請求払い（手続きが必要です。くわしくは下記リンクをご参照ください。）
- 参考リンク
出産したとき
「出産育児一時金」（家族出産育児一時金）
- ※（ ）内は被扶養者に対する給付
●こんなとき
妊娠4ヵ月（85日）以上で出産したとき
●保険給付
1児につき500,000円または488,000円（2023年3月までは420,000円または408,000円）
●手続き
自動払いまたは請求払い
- ※医療機関等での手続きで、健保組合が出産育児一時金（本人・家族）を直接医療機関等に支払う直接支払制度が利用できます。
- ※直接支払制度が利用できない医療機関では受取代理制度をご利用いただけます。
くわしくは下記リンクをご参照ください。
- 参考リンク
｢出産手当金」
●こんなとき
出産のため仕事を休んで給与をもらえないとき
●保険給付
休業1日につき直近12ヵ月の標準報酬月額平均額の30分の1の3分の2を 出産の日以前42日(多胎98日。出産予定日が 遅れた期間も支給)、出産の日後56日間支給
●手続き
請求払い（手続きが必要です。くわしくは下記リンクをご参照ください。）
- 参考リンク
死亡したとき
｢埋葬料（費）」（家族埋葬料）
- ※（ ）内は被扶養者に対する給付
●こんなとき
業務外の原因で死亡したとき
●保険給付
一律50,000円を支給
●手続き
請求払い（手続きが必要です。くわしくは下記リンクをご参照ください。）
- 参考リンク