申請書一覧

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申請書一覧

こちらにない申請用紙は健康保険組合あてにご連絡いただくか、 日本年金機構ホームページ にアクセス、「申請・届出様式（必要なお手続き）」からダウンロードしてご利用ください。
「※両面印刷」と表示のある申請書は、両面（1枚に表裏を印刷すること）で印刷してください。 両面印刷ができない場合は、そのまま健康保険組合あてに提出してください。
ExcelファイルをMicrosoft Edgeで開く場合、ファイル内の機能が一部制限されますので、 PCへダウンロードしてからご使用ください。

変更・再交付関係

氏名を変更（訂正）するとき

必要書類 氏名変更（訂正）届
【添付書類】
  • 資格確認書（交付されている場合）
提出期限 事由発生から5日以内

住所を変更（訂正）するとき

必要書類 住所変更（訂正）届

限度額適用認定証など各種証を再発行するとき

必要書類 各種証再交付申請書

「資格確認書」の交付・再交付を申請するとき

必要書類 資格確認書（再）交付申請書
【添付書類】
  • 破損した資格確認書（資格確認書のき損の場合）
提出期限 すみやかに

「資格情報のお知らせ」の再交付を申請するとき

必要書類 資格情報のお知らせ再交付申請書
提出期限 すみやかに

マイナ保険証の利用登録を解除したいとき

必要書類 健保組合へ連絡
提出期限 すみやかに

資格喪失後に各種証（資格確認書等）を返却できないとき

必要書類 各種証紛失届

保険給付関係

治療用装具を購入・はり・あんま・医療費のたてかえ払いをしたとき

必要書類 療養費支給申請書
  • ※両面印刷
【添付書類】
  • 領収書（原本）
  • 医師の同意書または意見書 （コルセット、ギプス、あんま、はり、きゅう、マッサージなどの費用を請求する場合のみ）
  • 実際に本人が装着する現物であることが確認できる当該装具の写真（靴型装具の申請の場合のみ）

移送したとき

必要書類 健保組合へ連絡
提出期限 すみやかに

医療費の自己負担限度額を超えた額の払戻を受けるとき

必要書類 高額療養費支給申請書
  • ※両面印刷

医療費が高額になるとき

必要書類 限度額認定申請書
備考 マイナ保険証等を使用しないとき

病気やけがのため仕事を休んだとき

必要書類 傷病手当金支給申請書
  • ※両面印刷
備考 上記申請書に、事業主の休業および報酬支払いの有無に関する証明と、 医師の“労務不能”という意見をつけて提出してください。

出産のため仕事を休んだとき

必要書類 出産手当金支給申請書
  • ※両面印刷
備考 上記申請書に、事業主の休業および報酬支払いの有無に関する証明と、 医師または助産師の証明を受けて提出してください。

出産したとき

必要書類 出産育児一時金支給申請書・差額申請書・内払金支払依頼書
  • ※両面印刷
【添付書類】
  • 合意文書の写し（直接支払制度にかかる代理契約を医療機関等と締結していない旨が記載されているもの）
  • 領収書の写し（直接支払制度にかかる代理契約を医療機関等と締結していない旨が記載されているもの、 および産科医療補償制度加入機関で出産した場合は、「産科医療補償制度の対象分娩です。」の文言が印字やスタンプ等により明記されたもの）

直接支払制度を利用するとき

健保組合が自動的に手続きを行いますので、不要。
出産費が出産育児一時金の支給額を下回ったときは、下記の申請を当健保組合へ行ってください。

必要書類 出産育児一時金支給申請書・差額申請書・内払金支払依頼書
  • ※両面印刷
【添付書類】
  • 領収書の写し（医療機関等が当健保組合に請求する専用請求書の内容と相違ない旨が記載されているもの、 および産科医療補償制度加入機関で出産した場合は、「産科医療補償制度の対象分娩です。」の文言が印字やスタンプ等により明記されたもの）
  • ※直接支払制度の利用については医療機関等にご確認ください。

受取代理制度を利用するとき

必要書類 出産育児一時金支給申請書・差額申請書・内払金支払依頼書
  • ※両面印刷
備考 上記申請書に、受取代理人となる医療機関等の証明を受けて提出してください。

死亡したとき

必要書類 埋葬料（費）支給申請書
  • ※両面印刷
【添付書類】

くわしくは「埋葬料（費）支給申請書」の裏面（添付書類について）をご覧ください。

けがや交通事故等が原因で申請するとき

必要書類 負傷原因届

資格・報酬・扶養関係

入社・転籍したとき

必要書類 被保険者資格取得届
EXCELファイル
  • ※両面印刷

退職・転籍するとき

必要書類 被保険者資格喪失届
EXCELファイル
  • ※両面印刷
【添付書類】
  • 資格確認書（交付されている場合は被扶養者のものも返却）
提出期限 事由発生から5日以内

継続再雇用（60歳以上）の証明が必要なとき

必要書類 継続再雇用に関する証明書
  • ※事業所で証明

取得（喪失）した証明書が必要なとき

必要書類 資格等取得（喪失）連絡票
  • ※事業所で証明

退職後に任意継続被保険者の資格を取得するとき

必要書類 任意継続被保険者資格取得申出書
任意継続被保険者誓約書
  • ※上記申請書2点を同時に提出してください。

申し出等により任意継続をやめるとき

必要書類 任意継続被保険者資格喪失申出書

被扶養者が増えた・減ったとき

必要書類 被扶養者（異動）届
EXCELファイル
  • ※両面印刷
【添付書類】
    ■被扶養者が増えたとき
    • 被扶養者の認定に必要な書類についてはこちら
    ■被扶養者が減ったとき
    • 資格確認書など、該当の被扶養者に発行されたすべての証
  • ※その他の添付書類を必要とする場合がありますので、事業所担当者にご相談のうえ、不明な点は健保組合へお問い合わせください。
提出期限 事由発生から5日以内
  • ※添付書類をすぐに揃えられない場合は認定日が遅れることもあるため、届書のみ提出するなどしてください。
備考 配偶者が扶養認定された際には、決定通知等の写しを添付して日本年金機構へ「国民年金第3号被保険者届」を提出してください。

日本国内に住所がなく、国内居住要件の例外に該当する場合

外国に一時的に留学している学生等、海外居住であっても日本国内に生活の基礎があると認められる場合は、国内居住要件を満たすこととされます。その場合は別途添付書類の提出が必要になります。

【国内居住要件の例外となる場合と添付書類】

例外該当事由 証明書類
① 外国において留学をする学生 査証、学生証、在学証明書、入学証明書等の写し
② 外国に赴任する被保険者に同行する者 査証、海外赴任辞令、海外の公的機関が発行する居住証明書等の写し
③ 観光、保養又はボランティア活動その他就労以外の目的での一時的な海外渡航者 査証、ボランティア派遣機関の証明、ボランティアの参加同意書等の写し
④ 被保険者の海外赴任期間に当該被保険者との身分関係が生じた者で、②と同等と認められるもの 出生や婚姻等を証明する書類等の写し
⑤ ①から④までに掲げられるもののほか、渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められる者 個別に判断しますので健康保険組合へお問い合わせください。
  • ※書類等が外国語で作成されている場合、翻訳者の署名がされた日本語訳も添付してください。

後日個人番号を報告するとき

必要書類 個人番号記入用紙

賞与の支払いがない場合

必要書類 賞与不支給報告書
  • ※両面印刷

昇（降）給等で固定的賃金に大幅な変動があったとき

必要書類 報酬月額変更届
EXCELファイル
  • ※両面印刷

産前産後休業・育児休業等関係

産前産後休業をとり保険料免除を受けるとき
出産日が出産予定日を前後したとき

必要書類 産前産後休業取得者申出書・変更（終了）届
  • ※両面印刷

産前産後休業終了後に受け取る報酬に変動があったとき

必要書類 産前産後休業終了時報酬月額変更届
  • ※両面印刷

育児休業をとり保険料免除を受けるとき
育児休業期間中に育児休業を終了したとき

必要書類 育児休業等取得者申出書（新規・延長）・終了届
  • ※両面印刷

育児休業終了後に受け取る報酬に変動があったとき

必要書類 育児休業等終了時報酬月額変更届
  • ※両面印刷

保健事業関係

インフルエンザ予防接種の補助を受けるとき

必要書類 インフルエンザ予防接種補助金申請書・請求者名簿
EXCELファイル

県外在住者が人間ドックを福井県外で受診したときの補助金申請

必要書類 人間ドック補助金申請書（県外在住者用）

婦人科検診の補助を受けるとき

必要書類 婦人科検診補助金申請書・請求者名簿
EXCELファイル

特定健診の受診券を再発行するとき

必要書類 特定健康診査受診券　再交付申請書

医療費通知の（再）発行をするとき

必要書類 医療費についてお知らせ（再）発行申請書

その他

各種証明書を発行するとき

必要書類 各種証明願